Caso clínico 15/01/2020.

¡Buenos días amigos!

Como os prometí, después de una época de mucho lío he podido volver a centrarme en el blog y, hoy, estreno nueva sección, los casos clínicos que subiré todos los miércoles.

Primero os comento como será el formato en el que subiré estos casos. Para hacerlo más interesante primero os colgaré el caso, anamnesis, exploración física, tests y pruebas complementarias, y después os colgaré la conclusión y el tratamiento.

Caso clínico 1-15/01/2020.

Acude a nuestra consulta un paciente que refiere dolor intenso en la cara anterolateral del hombro, sobre todo durante movimientos de abducción, y que duele por la noche.

Anamnesis:

• Paciente: P. S.
• Edad: 28.
• Sexo: Masculino.
• Profesión: Entrenador personal.
• Valoración sobre el tipo de trabajo: riesgo de empeoramiento por ejercicios que puede realizar y por cargar con peso.
• Hábitos o actividades: Juega partidos de pádel con sus amigos 1 o 2 veces por semana. Entrena voleibol 3 días a la semana 2 horas cada día y juega partidos todos los domingos.
• Antecedentes familiares relevantes: NO.
• Antecedentes personales relevantes: microrrotura de fibras en el deltoides hace 3 años, acudió al fisioterapeuta.
• Alergias: NO.
• Medicación: Tomó ibuprofeno cuando comenzó el dolor.
• Hábitos tóxicos: Bebedor social, refiere que puede tomar una o dos copas cuando tiene una cena o celebración.
• Sobre la patología actual:
  • Motivo de consulta: el paciente refiere dolor en la zona anterolateral del hombro, dice que aumenta con el movimiento; “me duele mucho más cuando separo el brazo”; añade que le duele por la noche; “el dolor no me deja dormir”. Además refiere que nota como le cuesta elevar el brazo más según pasa el tiempo. Nos dice que el dolor al principio era leve y solo con ciertas actividades y que ahora le duele más.
  • Pruebas complementarias y diagnóstico médico: NO.
  • Inicio y evolución de la patología: nos comenta que un día entrenando, hace aproximadamente un mes y medio, comenzó a “molestarle” el hombro al rematar pero no le dio mayor importancia, refiere que desde entonces, el dolor al entrenar fue en aumento, hasta que hace una semana en un partido tuvo que parar porque el dolor era “insoportable”. Nos dice que decidió parar durante esa semana y que el dolor continúa y que además le ha comenzado a doler por la noche cuando descansa sobre ese lado.
  • Tratamientos anteriores: se trató en el fisioterapeuta una microrrotura del deltoides con buenos resultados y no le volvió a molestar.

Inspección visual.

Inspección estática:

• Color de la piel: normal.
• Cicatrices: NO.
• Tono: normal en zona supraespinoso. Aumentado en músculos que parece que compensan el movimiento.
• Asimetrías: NO.

Inspección dinámica:

• Rango de movimiento articular: incompleto, limitado por el dolor.
• Compensaciones con otros grupos musculares: SI.
• Asimetrías: NO.

Palpación:

• Temperatura: normal.
• Cicatrices: NO.
• Puntos dolorosos: SI.

Test complementarios.

• Test de Jobe / Lata vacía: evaluación supraespinoso; Positivo.
• Test de Patte : evaluación Infraespinoso; Negativo.
• Test de Gerber lift off: evaluación subscapular; negativo.
• Redondo menor; Negativo.
• Palm-up / Yergason: bíceps ;Negativo.

Pruebas complementarias.

Bien chicos, espero que tengáis algo más o menos claro, aquí debajo os pongo la conclusión y el tratamiento a realizar, tanto médico como de fisioterapia.

CONCLUSIÓN: el paciente P.S. muestra una rotura parcial del tendón del supraespinoso de carácter crónico que posiblemente se haya producido por una serie de impactos repetidos que se han dado por las actividades que le gusta realizar, tanto en su actividad laboral como en los deportes que les gusta realizar y que realiza.

Tratamiento:

Al no tratarse de una fractura completa realizaremos un tratamiento conservador en el que nos basamos en preservar el ROM.

Nuestro tratamiento se basará en:

• Eliminar la actividad lesiva, es decir, el paciente dejará de realizar deporte un tiempo ya que es una de las causas principales de su dolor.
• Reposo en cabestrillo.
• Evitar esfuerzos. Le diremos al paciente que puede seguir trabajando pero no podrá realizar los ejercicios de muestra a sus clientes, recordemos que es entrenador personal, podrá seguir guiando a sus clientes a la hora de realización de ejercicios pero no realizarlos él.
• AINES. En caso de que el dolor persista siendo muy fuerte podrían realizársele infiltraciones.

Tratamiento fisioterapeutico:

Lo primero que debemos tener en cuenta es que como ya han pasado más de tres semanas nos encontramos ante un caso crónico de este tipo de lesión y que trataremos de la siguiente manera:

• Cinesiterapia activa: primero sin peso y aumentándolo luego poco a poco; nos servirá para recuperar la funcionalidad y aumentar la fuerza.
• Propiocepción : nos ayudará a recuperar la funcionalidad y dar estabilidad.
• Movilizaciones pasivas específicas : mejorar el balance articular.
• Tens y ejercicios isométricos : servirán para disminuir el dolor ya que dan un efecto analgésico.
• Masoterapia y tratamiento de puntos gatillo : deberemos descargar todos los músculos que compensan para los movimientos y tratar las bandas más tensas que puedan estar dando dolor.
• Estiramientos : para ganar elasticidad y también descargar músculos compensadores.
• Termoterapia profunda, microonda : efecto analgésico, relajación muscular, mejora de la viscoelasticidad.

Espero que os haya gustado esta nueva sección y os animo a dejarme por comentarios que os parece, si os ha gustado el formato, y si tenéis alguna sugerencia.

Muchas gracias por visitarme y leerme.

¡Os espero en la siguiente entrada del blog!