Caso clínico 25/03/2020.

¡Buenos días amigos!

¡Han vuelto los miércoles de caso clínico! Me llamaréis optimista pero por fin tengo tiempo para dejaros preparados unos cuantos casos clínicos que iré subiendo los miércoles.

El caso de hoy es puramente de fisioterapia, lo que podríais encontrar en vuestra consulta cualquier día, y espero que pueda ayudaros cuando tengáis algún paciente parecido, pero recordad, cada paciente es un mundo y hay que tratarle como un todo y mirando sus problemas particulares.

Os recuerdo el formato en que lo subiré para hacerlo un poquito más interesante: primero os colgaré el caso, anamnesis, exploración física, tests y pruebas complementarias, y después os colgaré la conclusión y el tratamiento.

Caso clínico 3 – 25/03/2020.

Acude a nuestra consulta un paciente que refiere dolor general de espalda, destacado en la zona cervical, acompañado de dolor en el hombro izquierdo al hacer fuerza.

Anamnesis.

• Paciente: R.G.C.
• Edad: 21.
• Sexo: Masculino.
• Profesión: Estudiante.
• Valoración sobre el tipo de trabajo: riesgo de empeoramiento por posición de trabajo con ordenador y sedestación prolongada.
• Hábitos o actividades: Acude al gimnasio 3 o 4 tardes por semana durante 1-2 horas.
• Antecedentes familiares relevantes: NO.
• Antecedentes personales relevantes: Condromalacia y quiste de Baker en rodilla derecha.
• Alergias: NO.
• Medicación: NO.
• Hábitos tóxicos: NO.Sobre la patología actual:
• Motivo de consulta: el paciente refiere dolor general de espalda, destacando la zona cervical y dolor en el hombro izquierdo al hacer fuerza. Refiere que nota toda la zona cargada.
  • Pruebas complementarias y diagnóstico médico: No se realizan pruebas complementarias, el diagnóstico médico es de cervicalgia por tensión muscular.
  • Inicio y evolución de la patología: Al principio notaba dolores de espalda y sensación de espalda cargada, que fue evolucionando y aumentando hasta tratarse de un dolor continuo e insoportable y que fue acompañándose de más dolor de hombro cada vez.
  • Signos y síntomas más relevantes: dolor en hombro izquierdo + espasticidad de la zona cervical.
  • Tratamientos anteriores: se trató en el fisioterapeuta donde se realizó alguna sesión de descarga en la zona cervical que mejoró la sensación de «espalda cargada» pero no quitó el dolor ni de cervicales ni de hombro.

Inspección visual.

Inspección estática:

• Color de la piel: normal.
• Cicatrices: NO.
• Tono: Aumentado notablemente en zona trapecios, sobretodo izquierdo.
• Asimetrías: NO.

Inspección dinámica:

• Rango de movimiento articular: Completo pero doloroso.
• Compensaciones con otros grupos musculares: Si, compensación con musculatura paravertebral y dorsal.
• Asimetrías: NO.

Palpación:

• Temperatura: normal.
• Cicatrices: NO.
• Puntos dolorosos: Si.

Test complementarios.

• Test de Jobe / Lata vacía: evaluación supraespinoso; Negativo.
• Test de Patte : evaluación Infraespinoso; Negativo.
• Test de Gerber lift off:evaluación subscapular; negativo.
• Redondo menor; Negativo.
• Palm-up / Yergason: bíceps ;Negativo.
• Tests de Klein, Adson y Jackson: Negativos.

CONCLUSIÓN: El paciente mostraba sintomatología en cervicales y hombro, por lo que realizamos pruebas clínicas para estas zonas del cuerpo para asegurarnos de no tener alguna bandera que nos lleve a la necesidad de otras pruebas, todas son negativas así que podremos tratar al paciente sin problema. Posiblemente su sintomatología, que es muscular, se deba a las horas de estudio y trabajo con el ordenador y a su baja actividad.

Tratamiento.

Realizaremos un tratamiento puramente fisioterápico, donde, entre otras, podremos utilizar técnicas como la masoterapia, cinesiterapia, termoterapia, punción seca, miofascial, etc.

• Terapia miofascial: empezaremos la sesión con técnicas de terapia miofascial, donde buscaremos las restricciones fasciales a nivel cervicodorsal y realizaremos primero técnicas superficiales como J’s y luego profundas, manos cruzadas e inhibición suboccipital.
• Terapia manual y tto puntos gatillo: después de este trabajo miofascial buscaremos tratar los puntos de dolor referido que sigan activos.
• Cinesiterapia: buscaremos trabajo pasivo en las primeras sesiones y activo más tarde, que acompañaremos con ejercicios de fortalecimiento y propiocepción, para de esta manera, sobretodo en el hombro, tratar de conseguir movimiento sin dolor.
• Tens y ejercicios isométricos : servirán para disminuir el dolor ya que generan un efecto analgésico.
• Estiramientos : para ganar elasticidad y también descargar músculos compensadores.
• Termoterapia profunda, microonda : efecto analgésico, relajación muscular, mejora de la viscoelasticidad.

Revaluaremos al paciente contactando con él después de la sesión y analizaremos si necesita volver o no a nuestra consulta, aunque, generalmente, en casos como este lo normal es necesitar más de una sesión.

Bueno chicos, espero que os haya gustado, servido, etc. esta publicación y si tenéis cualquier duda, aportación o lo que sea, no dudéis en contactarme.

Un suuuuper abrazo virtual a todos, y recordad dar todo vuestro amor en la distancia a los vuestros, que llegará en seguida el momento de volverlo a hacer de manera real, pero hasta entonces, no lo olvidéis #YoMeQuedoEnCasa.