Caso clínico 08/04/2020

¡Buenos días amigos!

Ya queda menos de este escenario de locura que estamos viviendo

Os recuerdo el formato en que lo subiré para hacerlo un poquito más interesante: primero os colgaré el caso, anamnesis, exploración física, tests y pruebas complementarias, y después os colgaré la conclusión y el tratamiento. En este caso, también os colgaré cual fue la evaluación en urgencias y el tratamiento quirúrgico que hicieron al paciente antes de acudir a rehabilitación.

Caso clínico 4 – 01/04/2020.

Acude a nuestra consulta un paciente que ha sido operado de urgencia tras una fractura de codo. No es capaz de mover el codo más que unos pocos grados de 80º a 90º aproximadamente.

Anamnesis.

• Paciente: R.M.S.
• Edad: 22.
• Sexo: Masculino.
• Profesión: Estudiante. Camarero en una sala de conciertos.  
• Valoración sobre el tipo de trabajo: no puede trabajar, necesita poder mover el codo. Carga pesos.
• Hábitos o actividades: Toca el bajo.
• Antecedentes familiares relevantes: NO.
• Antecedentes personales relevantes: Cirugía por lesión de pie.
• Alergias: NO.
• Medicación: NO.
• Hábitos tóxicos: NO. Toma alguna copa los fines de semana.
• Sobre la patología actual (Consulta de urgencias):
  • Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por traumatismo directo en el codo al caer de un columpio. Intoxicación por alcohol.
  • Pruebas complementarias y diagnóstico médico: Radiografía simple (RX) y posteriormente TAC. Fractura supra-condílea desplazada abierta tipo I.
  • Signos y síntomas más relevantes: Fractura supra-condílea desplazada abierta tipo I.
  • Plan: Limpieza de herida. No se realiza sutura. Se realizan dos reducciones cerradas y se inmoviliza con férula de yeso. Se realiza nueva RX de control, aceptable. Se aplica tratamiento farmacológico, Augmentine y Dexketeprofeno. Se solicita TAC para planificación quirúrgica. Se explica lesión, pronóstico y necesidad de cirugía. Firma el consentimiento informado. Se pide preoperatorio.
• Sobre la patología actual (Consulta de traumatología):
  • Motivo de ingreso: Cirugía por fractura supra-condílea de codo izquierdo.
  • Procedimiento quirúrgico: Reducción abierta y osteosíntesis, abordaje abierto, lateralidad izquierda.
  • Vía de acceso: Abordaje posterior sobre húmero distal.
  • Técnica de intervención: Localización y liberación de N. Cubital con localización y preservación de ramas distales. Osteotomía del olecranon. Disección por planos del bíceps hasta localización de fractura. Limpieza del foco y reducción con AK. Colocación de 2 placas, lateral y medial. Colocación de tornillos diafisarios corticales en medial y proximal, haciendo pinza de compresión de la fractura contra las placas. Transposición anterior del N. Cubital. Cierre por planos, férula posterior: yeso.
  • Recomendaciones:
    • Mantener férula limpia y seca.
    • Mano en alto y mover los dedos.
    • Aplicación local de hielo en los dedos en caso de notar tumefacción.
  • Medicación: Mantener férula limpia y seca.Mano en alto y mover los dedos.Aplicación local de hielo en los dedos en caso de notar tumefacción.
• Sobre la patología actual (servicio de rehabilitación traumatológica):
  • Inicio y evolución de la patología: paciente de 22 años que acude a consulta con AP de fractura supracondilea de codo izquierdo. Es intervenido mediante reducción abierta y osteosíntesis. Tras la intervención se inmoviliza con férula de yeso 2 semanas. Acude a rehabilitación por primera vez hoy, refiere que mantiene conservada la sensibilidad del miembro superior izquierdo. Refiere evolución favorable del dolor. Realizando ejercicios de flexo-extensión de codo y de pronosupinación.
  • Tratamientos con anterioridad: NO
  • Ayudas técnicas: NO
• Debemos tener en cuenta las características del dolor de nuestro paciente:
  • Comienzo del dolor: hace 4 semanas, tras caída con traumatismo directo sobre el codo. Se trata de un dolor agudo de aproximadamente un mes y una semana de evolución y que ha ido disminuyendo.
  • Desencadenante del dolor: caída con traumatismo directo sobre el codo izquierdo por caída de un columpio infantil, que lleva a fractura supracondílea.
  • Tipo de dolor: en el momento del traumatismo el paciente sintió un dolor insoportable y continuo. Al acudir al servicio de rehabilitación, sin embargo, refiere que no siente un dolor continuo, sino que lo siente al intentar moverlo.
  • Momentos de dolor: no existe un patrón diario de dolor. El paciente refiere molestia al intentar movilizarlo y al forzar el movimiento. En este caso el paciente considera que en la escala EVA siente un 1-2 de dolor al intentar moverlo él mismo forzándolo mínimamente.

Inspección visual.

Inspección estática:

• Color de la piel: no deformidad, no hematoma, no signos de infección. No crepitación. Tumefacción global.
• Cicatrices: apreciamos cicatriz postquirúrgica en cara posterior de brazo y antebrazo pasando por zona supracondídlea coincidente con la zona de fractura. Buena evolución. Adherida. Dolor ante la palpación pericicatricial. Hipoestesia local.
• Tono: hipertono en musculatura del brazo.
• Asimetrías: Codo afecto flexionado a 90º.

Inspección dinámica:

• Rango de movimiento articular: Incompleto por topes quirúrgicos, inmovilización y reacciones antiálgicas.
• Compensaciones con otros grupos musculares: Si, compensaciones de la musculatura por reacciones antiálgica.

Palpación:

• Temperatura: Caliente. Sequedad cutánea.
• Cicatrices: sospecha de algún punto infectado. El paciente refiere que no han salido todos tras la operación. Adherida. Dolorosa ante palpación.
• Puntos dolorosos: Si. Dolor a la palpación de tendones de inserción de bíceps y tríceps. Dolor a la palpación de epitróclea y olécranon. Dolor ante palpación de puntos gatillo de bíceps y tríceps. Dolor a la palpación pericicatricial.

Test – comprobaciones complementarios.

• Se realizan pruebas de inestabilidad de varo y valgo en el codo con resultado negativo.
• Sensibilidad del brazo no alterada.
• Hipoestesia en zona de la cicatriz.

Tratamiento.

Realizaremos un tratamiento con objetivos a corto, medio y largo plazo, ya que se trata de un post-quirúrgico algo complicado. A corto plazo nuestro objetivo es reducir el dolor en el ROM actual, a medio plazo recuperar el ROM, disminuir el hipertono de la musculatura del brazo y eliminar las adherencias de la cicatriz y recuperar la sensibilidad de la zona cicatricial y a largo plazo fortalecer la musculatura de el brazo y readaptarle a la actividad habitual. Lo ideal en este caso sería dividir el trabajo en semanas, estableciendo las prioridades que tenemos, pero os dejaré las ideas principales de lo que haríamos:

• Masoterapia: Realizaremos masoterapia profunda para ayudar a relajar toda la musculatura del brazo y de al rededor.
• Punción seca: Buscaremos puntos gatillo, sobretodo a nivel del bíceps braquial. Los trataremos con la técnica de Hong, buscando de esta manera que dejen de irradiar dolor y permitan la elongación de la musculatura. **
• Crioterapia: Se aplicará un pequeño masaje con hielo después de la sesión, de manera que toda la inflamación que se pueda causar por los ejercicios o las técnicas no sea desmesurado. Recomendaremos aplicar hielo en reposo sobre la articulación en casa después de realizar los ejercicios que le hemos propuesto.
• Estiramientos: realizaremos dentro del ROM disponible estiramientos, focalizandonos, sobretodo al principio del periodo de tratamiento en bíceps braquial y triceps.
• Cinesiterapia: Realizaremos tanto pasiva y activo asistida como activa y activo resistida, al principio durante y al final, respectivamente, del periodo de tratamiento. Lo primero que debemos trabajar es pasivamente los movimientos de flexo-extensión, dentro de un rango de movimiento no doloroso y buscando aumentar el ROM de la articulación, con el paso del tiempo empezaremos con los ejercicios de pronosupinación, según el paciente lo vaya tolerando. Recordad que siempre debemos seguir la regla del no dolor y tratar a cada paciente como individual.
• Ejercicios en el domicilio: le mandaremos al paciente ciertos ejercicios que debe realizar en casa y que nos ayudarán a recuperar ROM y fuerza muscular. Sobretodo al principio, podemos mandar ejercicios como los siguientes:
  • Ejercicios de flexo-extensión auto asistidos con un palo (puede realizarlo en casa con un palo de escoba).
  • Ejercicios de extensión con un peso.
  • Ejercicios de flexión auto asistidos: le decimos que, con una almohada en la pared, coloque el codo en posición de flexión y deje caer su cuerpo, forzando así este movimiento.
  • Ejercicios de pronosupinación: con un palo en la mano debe realizar este movimiento buscando extensión y llegar al final de la pronosupinación.

**Si tienes alguna duda sobre punción seca puedes visitar mi entrada sobre ello, pincha AQUÍ y se abrirá.

Espero que os haya gustado, y que no se me haya ido demasiado la cabeza en ninguna parte, que esto de tanta cuarentena empieza a afectarme, y encima… mañana seguimos encerrados y mañana es mi cumple, creo que no se me olvidará la celebración de los 24… jo.

Bueno chicos, un besazo virtual, que ya queda menos para daroslo en persona, y recordad #YoMeQuedoEnCasa.